Rak prostaty - leczenie

Usunięcie lub zniszczenie guza nowotworowego wyleczy chorobę pod warunkiem, że nie nastąpił rozsiew. Do niedawna nic więcej nie można było zrobić. Jeśli wystąpiły przerzuty, nie było ratu­nku. Obecnie jednak stosuje się wiele metod niszczenia lub zmniejszenia wielkości ognisk przerzutowych w innych narządach. Rak pros­taty był jednym z pierwszych, w którym je za­stosowano.

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

Chorzy przeważnie oczekują, że nowotwór bę­dzie leczony metodą doszczętnego usunięcia narządu, w którym się rozwinął. Tak postępuje się w raku piersi u kobiet, jądra u mężczyzn, raku nerki i wielu innych. Chociaż radykalną prostatektomię opisał po raz pierwszy sławny urolog z amerykańskiego John Hopkins Hospital już w roku 1905, zabieg ten - polegający na usu­nięciu całego gruczołu krokowego – wykonuje się stosunkowo rzadko. Przyczyna jest taka, że raka stercza trudno wykryć, dopóki jest ograni­czony do tego narządu, a gdy przekroczy jego granice, nie da się usunąć go w całości metodą chirurgiczną, tak więc nawet radykalna opera­cja nie gwarantuje wyleczenia.

Aczkolwiek obecnie można postawić diagnozę na wcześniejszym etapie, wiele małych guzów nowotworowych rośnie bardzo powoli i zanim zaczną dawać jakiekolwiek dolegliwości, może minąć nawet 10 lat. Oczywiście dla mężczyzny w wieku powiedzmy 85 lat taki guz nie stanowi szczególnego zagrożenia, natomiast chory może nie przeżyć tak poważnej operacji. Dlatego rady­kalne usunięcie prostaty wykonuje się jedynie u młodszych mężczyzn, jeśli zachodzi obawa, że guz będzie rósł raczej szybko. W praktyce zaleca się tę operację mężczyznom mającym mniej niż 70 lat, choć oczywiście zależy to także od indy­widualnego stopnia sprawności.

RADIOTERAPIA

Metodą radioterapii można doszczętnie znisz­czyć niewielki guz, a więc wyleczyć nowotwór równie skutecznie jak przez radykalną prostatektomię. Jest to dobre wyjście dla mężczyzn, których kondycja fizyczna nie pozwala na opera­cję albo którzy po prostu nie chcą się zgodzić na zabieg. Chociaż doszczętne chirurgiczne usunię­cie guza może się wydawać pewniejsze, nie ma dowodów, że któraś z tych metod jest skutecz­niejsza.

Radioterapii poddaje się również chorych, u których rak rozprzestrzenił się poza granice prostaty. Wprawdzie nie prowadzi wówczas do wyleczenia, ale zmniejszając masę guza, po­wstrzymuje jego rozwój i obniża ryzyko powi­kłań.

OBSERWACJA

Ponieważ wiele guzów stercza nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, niektórzy chorzy podczas konsultacji dowiadują się, że obecnie nie potrzebują leczenia. To nie znaczy, że lekarz lekceważy ich chorobę: zaleca regularne kont­role i badania wskazujące, czy nie następuje progresja. Jeśli tak się stanie, rozpoczyna się leczenie. Niekiedy badania wykazują, iż rak rośnie tak wolno, że mężczyzna może być wyreje­strowany z poradni specjalistycznej, choć po­winien pozostawać w kontakcie ze swoim leka­rzem rodzinnym.

RADYKALNA PROSTATEKTOMIA

We wczesnym stadium raka ograniczonego tylko do gruczołu krokowego należy rozważyć różne możliwości leczenia. Ponieważ dotychczas nie ustalono, jaka jest najlepsza metoda postępowa­nia w takim przypadku, chory z wczesnym ra­kiem prostaty powinien zostać poinformowany, jakie ma możliwości, i sam podjąć decyzję o wy­borze leczenia.

Radykalna prostatektomia polega na usunię­ciu całego gruczołu krokowego. Zabieg ten różni się od operacji przeprowadzanej w przypadku łagodnego przerostu, kiedy to usuwa się tylko przerośniętą wewnętrzną część gruczołu. Prostatę można wyciąć albo przez cięcie w podbrzuszu, albo od tyłu, przez przednią ścia­nę odbytnicy.

Tuż przedtem bądź jednocześnie (często me­todą laparoskopową) usuwa się także węzły chłonne po obu stronach stercza dla upewnienia się, czy nie ma w nich śladów rozsiewu nowo­tworu. Wycięcie węzłów nie pociąga za sobą negatywnych skutków. Jeśli nie stwierdza się obecności komórek raka, usuwa się prostatę, przecinając cewkę moczową tuż poniżej gru­czołu, a następnie odcinając ten narząd od szyi pęcherza, który z kolei łączy się szwami chirur­gicznymi z cewką. Aby ułatwić gojenie z za­chowaniem drożności, w pęcherzu pozostawia się cewnik, zwykle na dwa tygodnie. Większość pacjentów po kilku dniach zazwyczaj wraca do formy, a co za tym idzie także do domu. Do szpi­tala zgłaszają się na ogół po to, by usunięto im cewnik.

RADIOTERAPIA

Radioterapię przeprowadza się za pomocą spec­jalnego urządzenia. Pacjent podczas zabiegu musi przez kilka minut pod nim leżeć. Takie zabiegi zwane frakcjami stosuje się przez kilka kolejnych dni w ciągu 4-6 tygodni. Chorzy są im poddawani w trybie ambulatoryjnym, tylko w pewnych przypadkach wskazany jest pobyt w szpitalu.

Okres leczenia i rekonwalescencji jest porówny­walny z rekonwalescencją po radykalnej pros­tatektomii. Obie metody leczenia łączą się z kil­kumiesięczną przerwą w pracy.

JAKĄ METODĘ WYBRAĆ

Zarówno radykalna prostatektomia, jak i radiote­rapia to poważne interwencje stwarzające ryzy­ko groźnych powikłań. Chory powinien wiedzieć, że jeśli chodzi o ryzyko, dyskomfort i czas wyłą­czenia z normalnej aktywności, metody te są porównywalne. Ponieważ podobna jest także ich skuteczność, mężczyzna z rakiem prostaty powinien zostać poinformowany o obu możliwo­ściach i mieć udział w decyzji o wyborze metody leczenia.

Część chorych woli poddać się operacji, ponieważ świadomość, że guz został mechanicz­nie usunięty, daje im większe poczucie bezpie­czeństwa. Inni nie chcą o niej nawet myśleć i wybierają napromienianie. Zabieg chirurgiczny może być niebezpieczny na przykład dla chorego z ciężkim przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub niewydolnością serca: wtedy zaleca się raczej radioterapię lub na początek po prostu obser­wację.

WSTĘPNE LECZENIE HORMONALNE

Niekiedy przed radykalną prostatektomią lub radioterapią stosuje się wstępne leczenie hor­monalne w celu zmniejszenia rozmiarów gruczołu. Uważa się, że zwiększa ono skuteczność obu metod, choć przeprowadza się je częściej przed naświetlaniami. W trakcie hormonoterapii, która trwa zwykle trzy miesiące albo nieco dłużej, mogą ujawnić się działania uboczne, ale po przeprowadzeniu radioterapii (lub zabiegu chirurgicznego) leki hormonalne się odstawia i objawy niepożądane powinny się cof­nąć. Czasem, w przypadkach szczególnie dużych guzów prostaty, po leczeniu radykalnym zaleca się jakąś postać uzupełniającej radioterapii sko­jarzonej z terapią hormonalną.

ZAAWANSOWANY RAK STERCZA

Niestety zdarza się, że zdiagnozowany nowotwór okazuje się zbyt zaawansowany, by istniała nadzieja na radykalne wyleczenie. Czasem też po leczeniu, które początkowo wydawało się skuteczne, dochodzi do wznowy. Nie oznacza to, że sytuacja jest beznadziejna. Po pierwsze, guz może należeć do wolno rosnących, tak że nie skróci życia pacjentowi w podeszłym wieku. Jeśli jednak jest to nowotwór agresywny, można wiele zrobić, by spowolnić jego rozwój i złagodzić objawy choroby.

Oprócz zaburzeń w oddawaniu moczu za­awansowany rak prostaty może objawiać się bólami krzyża (najczęściej) lub bólami innych kości, ogólnie złym samopoczuciem z utratą wagi, niedokrwistością i innymi dolegliwościami. Ubytki kostne mogą prowadzić do złamań, choć nie zdarza się to często. Niekiedy guz prostaty doprowadza do niewydolności nerek. Wszystkie te powikłania można leczyć, nieraz bardzo skutecznie.

LECZENIE HORMONALNE

Ponad 50 lat temu amerykański urolog Charles Huggins stwierdził, że usunięcie jąder psom z ra­kiem prostaty powoduje zmniejszenie się masy guza. Zaczął więc niektórych swoich pacjentów leczyć kastracją, a innym podawać żeńskie hor­mony płciowe. Okazało się, że obie metody dają takie same wyniki. Był to jeden z pierwszych sposobów skutecznego leczenia nowotworu zbyt zaawansowanego, by miał sens zabieg chirur­giczny. To ważne osiągnięcie zostało uhonoro­wane Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny. Hormonoterapia jest nadal najskuteczniejszą metodą leczenia zaawansowanego raka prostaty, choć obecnie wygląda to inaczej.

Gruczoł krokowy rośnie i funkcjonuje jedynie wtedy, gdy otrzymuje fizjologiczną dawkę męs­kich hormonów płciowych (androgenów). Do androgenów zalicza się różne hormony, z któ­rych najważniejszy jest testosteron. Ponieważ rak prostaty także nie rośnie bez androgenów, wskutek odcięcia ich dopływu guz maleje, a nie­kiedy zanika. Testosteron wytwarzają jądra pod wpływem innego hormonu pochodzącego z nie­wielkiego gruczołu, który znajduje się u pod­stawy mózgu - przysadki.

Dzięki poznaniu tego mechanizmu lekarze i naukowcy mogli opracować nowe metody leczenia hormonalnego. Mamy obecnie znacznie więcej możliwości niż doktor Huggins w latach czterdziestych. Produkcję hormonów w jądrach można zahamować metodą usunięcia czynnych części tych gruczołów (a czasem całego narządu). Można też stosować leki tworzące barierę chemiczną między guzem a męskimi hormonami płciowymi. Leki te blokują mechanizm stymu­lacji komórek guza do wzrostu, nie wpływając na poziom androgenów we krwi.

OPTYMALNE LECZENIE

Ogólnie biorąc, skuteczność wymienionych me­tod jest taka sama. Wybór powinien zależeć od indywidualnych uwarunkowań oraz potencjal­nych skutków niepożądanych. Lekarz powinien też wziąć pod uwagę preferencje pacjenta.

Podobnie jak w sytuacji wyboru między lecze­niem chirurgicznym a radioterapią w leczeniu wczesnego raka, chory powinien móc wyrazić swoją wolę, toteż należy mu w miarę wyczerpu­jąco wyjaśnić, jakie możliwości wchodzą w grę. Są one następujące:

• Usunięcie jąder, co jest jednocześnie zakoń­czeniem leczenia
• Zastrzyki
• Tabletki

Ponieważ działanie hormonów i innych farma­ceutyków kończy się wraz z ich odstawieniem, zastrzyki lub tabletki przyjmuje się do końca życia.

OPERACJA I ZASTRZYKI

Zabieg stosowany w celu zmniejszenia produkcji męskich hormonów płciowych nosi nazwę orchiektomii podtorebkowej. Polega on na na­cięciu każdego z jąder i usunięciu z niego części czynnej, wskutek czego nie będą już mogły pro­dukować testosteronu. Niekiedy zaleca się usunięcie jąder w całości. Substancje te hamują produkcję testosteronu w jądrach podobnie jak operacja.

Czy to w wyniku leczenia operacyjnego, czy iniekcji stężenie męskich hormonów płciowych obniża się i u większości mężczyzn ma to wpływ na aktywność seksualną – maleje zarówno popęd, jak i zdolność do osiągnięcia erekcji. Niekiedy z niewyjaś­nionych przyczyn te niekorzystne zjawiska nie występują, co nie oznacza, że leczenie jest niesku­teczne; można się z tego tylko cieszyć.

Innym problemem są uderzenia gorąca, po­dobne do tych, jakich doświadczają kobiety po menopauzie. Mogą im towarzyszyć intensywne poty. Choć dolegliwości te są dość częste, na ogół niezbyt nasilone, a z czasem jeszcze słabną. Jeśli są bardzo dokuczliwe, można je leczyć. Chory powinien wiedzieć, że są one skutkiem ubocznym leczenia, bowiem niektórzy chorzy martwią się, iż jest to objaw postępu choroby nowotworowej.

Konsekwencją operacji jest zmniejszenie jąder, ale leki stosowane w iniekcjach dają ten sam skutek. Ponieważ jądra są symbolem męskości, naturalne jest postrzeganie tego rodzaju leczenia jako „kastracji". Jednak stan większości mężczyzn poprawia się dzięki niemu tak znacznie, że zbytnio się tym nie martwią.

WADY I ZALETY OBU METOD LECZENIA

Wyniki odległe są podobne, natomiast różnice dotyczą samego przebiegu leczenia. Orchiektomia to wprawdzie drobny zabieg, ale wymaga pobytu w szpitalu, zwykle ogólnego znieczulenia i przez kilka dni chory odczuwa ból. Nierzadko występują drobne powikłania w postaci pod­skórnych wylewów, obrzęku czy zakażenia rany. Skutki operacji są natychmiastowe i czasem chory stwierdza poprawę już po wybudzeniu się z narkozy.

Na efekty leczenia zastrzykami trzeba czekać, a początkowo poziom testosteronu może nawet wzrastać. W rezultacie także guz trochę się po­większa i z tego powodu niekiedy parę dni przed pierwszym zastrzykiem podejmuje się innego rodzaju leczenie hormonalne, które stosuje się przez kilka tygodni.

TABLETKI

Jeśli mężczyźnie bardzo zależy na zachowaniu aktywności seksualnej, lekarz może zastosować leki zwane antyandrogenami, które blokują działanie testosteronu na guz, nie obniżając jego stężenia we krwi i nie wpływając na tę sferę. Niestety, leki te mają więcej działań ubocznych, na przykład zabu­rzenia żołądkowo-jelitowe. Dawniej w leczeniu raka prostaty szeroko stosowano hormony żeńskie, tak zwane estroge­ny. Wywoływały one jednak obrzęk sutków, a jeszcze ważniejszy był ich negatywny wpływ na serce. Choć w bardzo małych dawkach są bez­pieczne, większość chorych mężczyzn otrzymuje obecnie inne leki.

Istnieją też inne metody leczenia hormonal­nego i stale opracowuje się nowe. Ostatnio stwierdzono, że leczenie skojarzone znacznie bardziej obniża poziom androgenów. Dzieje się tak, ponieważ produkują je także nadnercza, na które nie wpływa ani orchiektomia, ani stoso­wanie analogów LHRH. Specjaliści nie są zgod­ni, czy to intensywniejsze leczenie rzeczywiście daje lepsze wyniki.

INNE METODY LECZENIA

Jeśli chory ma bóle wy­wołane rozsiewem raka do kości, bardzo dobry i zazwyczaj szybki efekt daje radioterapia. Niekiedy potrzebna jest seria - zazwyczaj dziesięć - naświetlań. Przeprowa­dza się je ambulatoryjnie lub w czasie pobytu chorego w szpitalu. Czasem wystarcza jeden zabieg. Radioterapia ma pewne działania niepo­żądane uzależnione od miejsca napromienia­nia, na przykład zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Względnie nową metodą leczenia radioakty­wnego jest stosowanie strontu 89. Pierwiastek ten wybiórczo odkłada się w zmienionych nowotworowo fragmentach kości, stanowiąc źródło silnego, ale zlokalizowanego i bezpiecz­nego promieniowania. Podaje się go ambulato­ryjnie w postaci jednego zastrzyku. Zabieg jest więc bardzo prosty, trzeba tylko przez dzień lub dwa stosować środki ostrożności jak zwykle przy kontakcie ze źródłem promieniowania.

Najważniejsze informacje:

• Raka prostaty można leczyć chirurgicznie, naświe­tleniami i hormonami.
• Usunięcie całej prostaty (radykalna prostatektomia) wchodzi w grę, gdy rak jest ograniczony tylko do tego narządu.
• Radioterapia jest równie skuteczna jak radykalna prostatektomia, a ponadto można nią leczyć guzy zbyt zaawansowane, by je operować.
• Leczenie hormonalne okazało się skuteczne w zaawansowanym raku prostaty.

Źródło: Kirk D., Poradnik medyczny – Choroby prostaty, Warszawa 2001